La valoración se define como “un método [proceso] sistemático de recogida de datos que consiste en la consideración y en el examen del sujeto con el fin de identificar las respuestas que manifiesta con las diversas circunstancias que le afectan” (Benavent, Camaño, Cuesta, 1999); entendiendo las respuestas como problemas potenciales, reales o situaciones de salud. Esta etapa es continua, es decir, se lleva a cabo durante todo el desarrollo del PAE e implica tanto intelecto como relación interpersonal (Herdman y Kamitsuru, 2015).
Hay autores que clasifican la valoración en cuatro tipos, en función del momento en que se realiza y el objetivo que se persigue: inicial, cuando se pretende realizar una recogida de datos completa, generalmente al primer contacto con la persona; focalizada o en profundidad, centrada en una situación de análisis concreta o en la identificación de la misma; urgente, cuando se recoge información en momentos de crisis fisiológica o psicológica que supone una amenaza para la vida; y continuada, es decir, cuando se pretende comparar datos con una valoración previa, ya sea inicial, focalizada o urgente (Kozier, Erb y Blais, 2005).
Desde una perspectiva teórico-docente, la valoración se estudia en base a tres fases: recogida de datos, análisis y síntesis de la información e identificación de la respuesta humana.
3.1. Recogida de datos
El primer paso de la Valoración consiste en preguntarse ¿qué datos se necesitan? Esta cuestión resulta de utilidad para no olvidar la función profesional del cuidado, lo que quizás implica mayor dificultad a la hora de saber qué información se debe recoger. Primeramente, es básico identificar al sujeto (nombre, sexo, edad), conocer su estado de salud y su percepción personal sobre su situación de salud. Seguidamente, no hay que olvidar el criterio de priorización en cada momento, ya que en función de la situación se requerirán unos datos u otros (Benavent, Ferrer, Francisco del Rey, 2010).
Los datos que se recogen en la valoración pueden ser de diferentes tipos según su naturaleza: subjetivos/síntomas (basados en sentimientos/percepciones y opiniones) u objetivos/signos (medibles mediante la observación o exploración física); en función del tiempo pueden ser históricos o actuales; variables o constantes, en función de si son susceptibles a cambio o no (Reyes, 2015). Independientemente de sus características y tipología, todos los datos deberán ser contrastados; estar actualizados y ordenados de forma sistemática, así como registrados en un lenguaje formal y común para todos los miembros del equipo (Benavent, Camaño, Cuesta, 1999).
Para que los datos cumplan las características señaladas en el párrafo anterior, es necesario poder contrastarlos a través de diferentes fuentes de información: la persona como fuente primaria directa; y mediante fuentes indirectas o secundarias, es decir, personas de su contexto familiar, social, laboral, cultural. También pueden aportar datos los documentos que hagan referencia al estado de salud de la persona (informes e historia clínica) incluso escritos en los que se dé información sobre respuestas humanas semejantes a las que puede presentar la persona (conocimiento de diferentes perspectivas).
En relación con los métodos de recogida de datos se exponen los cuatro descritos en la literatura: observación, entrevista, exploración y consulta de documentos.
3.1.1. Observación
Considerada por Florence Nightingale (1990) como una habilidad fundamental, consciente y deliberada que la enfermera debe desarrollar y que implica el uso de todos los sentidos, no solo de la vista. A través del olfato se pueden obtener datos relacionados con la higiene o fenómenos patológicos; con el tacto se perciben diferentes zonas corporales y con el oído se procede a la percusión y se escuchan las palabras del paciente y la manifestación de sus emociones (Berman, et al., 2008).
Según Kozier, Erb y Blais (2005) la observación implica dos momentos: primero, notar el estímulo observado a través de los sentidos y, posteriormente, seleccionar, organizar e interpretar los datos en conjunto. Es en el segundo momento dónde pueden producirse errores condicionados por las propias concepciones de enfermería, en términos de cultura y valores. Es por ello, que enfermería debe tener un conocimiento exhaustivo de la situación y un carácter abierto para considerar todas las concepciones posibles y reducir al mínimo el problema de la subjetividad (Benavent, Camaño, Cuesta, 1999; Berman, et al., 2008).
3.1.2. Entrevista
Método de comunicación verbal planificado, de interacción, en términos de una conversación con una finalidad establecida (Kozier, Erb y Blais, 2005). Permite completar los datos que la observación no alcanza, tanto mediante el lenguaje verbal como no verbal. Para ello, requiere que enfermería desarrolle habilidades en términos de empatía, asertividad, calidez, concreción, flexibilidad, tolerancia, naturalidad, actitud positiva que facilitarán un ambiente de comodidad, confianza y respeto. Existen dos tipos de entrevistas (Berman, et al., 2008):
En todo tipo de entrevistas se pueden realizar preguntas abiertas (para expresar sentimientos e ideas libremente, más utilizadas en entrevistas no dirigidas) o cerradas (restrictivas, más utilizadas en entrevistas dirigidas). Generalmente, es recomendable una combinación de ambos tipos de entrevistas para obtener mayor cantidad de datos. Como técnicas de comunicación, se debe utilizar la escucha activa, y dentro de la comunicación verbal: la paráfrasis, la clarificación, la validación, el señalamiento, los silencios instrumentales y la reconducción. Igual de importante será la comunicación no verbal basada en los elementos de la paralingüística, es decir, el tono, ritmo, volumen y timbre de voz; la kinésica, es decir, expresión facial, mirada, postura y gestos; y la proxémica, es decir, la distancia que separa a los comunicantes. En cuanto a la estructura, una entrevista se organiza en tres partes:
Berman, et al. (2008) en su libro Fundamentos de Enfermería. Conceptos, procesos y práctica profundiza ampliamente en los tipos de preguntas, planificación, marco y variables de una entrevista.
3.1.3. Exploración
En múltiples ocasiones, la observación directa no permite recoger datos suficientes; para obtenerlos se requiere la utilización de instrumentos específicos. De esta forma se llega a donde nuestros sentidos no pueden llegar de forma directa. Este método se denomina exploración. Es un método sistemático de recogida de datos caracterizado por el uso de instrumentos. Existen diferentes técnicas como la inspección, la palpación, la auscultación y la percusión directa o indirecta. En función de cómo se organice la exploración puede ser cefalocaudal, por sistemas (también llamada de cribado) o por patrones funcionales.
3.1.4. Consulta de documentos
La historia clínica, revisión de situaciones similares o textos científicos publicados relacionados, son documentos útiles que pueden ser empleados como fuente de información en la valoración.
3.2. Organización de los datos. Análisis y síntesis
Esta fase es el preámbulo para la identificación de la respuesta humana. Tras la recogida de los datos, enfermería los transforma en información concreta y útil, con el propósito de considerar su significado. Esta información se organiza, se sistematiza, se agrupa y clasifica en un documento con una estructura de valoración previamente escogida. Este es un paso esencial de pensamiento crítico en donde los datos recogidos adquieren significación, convirtiéndose en información cuando son convalidados con componentes teóricos.
Existen una gran diversidad de documentos/formularios de valoración —en papel o en dosier electrónico de salud— con niveles de especificidad y estructuras muy diferentes. Se han presentado aquí los modelos y estructuras más frecuentes. Dependiendo de cuál se utilice, así como de la persona (nivel de salud, etapa vital) y sus situaciones individuales, será apropiado un tipo de documento u otro. No existe un documento idóneo. La variabilidad es tan grande como situaciones diferentes pueda valorar enfermería.
De las teorías y modelos de enfermería se desprenden diferentes modelos de valoración, como los descritos por Henderson, Orem, Rogers, Roy, Watson, Leinninger, etc. Alligood y Tomey (2018) expresan algunas de sus ideas en su manual, en donde recogen una serie de modelos de valoración obtenidos a través de los propuestos por diferentes teóricas, por lo que su consulta podría ser de utilidad. En nuestro caso, pasamos a describir algunos de los diferentes modelos de valoración más empleados por teóricas: como el modelo de Virginia Henderson y el modelo de Dorothea Orem.
3.2.1. Modelo de Virginia Henderson
En el modelo de Henderson (1960) la organización de datos se basa en las catorce necesidades enunciadas en su teoría. A través de ellas se pretende conocer el nivel de satisfacción de la persona en cada necesidad, si hay dificultad en la satisfacción de alguna de ellas y si requiere ayuda, así como de qué forma puede enfermería intervenir.
Las necesidades son agrupadas en cuatro categorías. Primeramente, enumera aquellas que hacen referencia a los componentes fisiológicos: necesidad 1: Respirar normalmente; 2: Comer y beber de forma adecuada; 3: Eliminar los desechos corporales; 4: Moverse y mantener una postura adecuada; 5: Dormir y descansar; 6: Elegir la ropa adecuada; 7: Mantener la temperatura corporal; 8: Mantener la higiene corporal; 9: Evitar los peligros del entorno. En segundo lugar, aquellas que mencionan aspectos espirituales y morales: la necesidad 11: Actuar con arreglo a la propia fe. Los aspectos psicológicos de la comunicación, el lenguaje y aprendizaje los recoge en las necesidades 10: Comunicarse con los otros y la 14: Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad. Por último, los componentes orientados a la ocupación y recreación se agrupan en la necesidad 12: Trabajar para sentirse realizado, y la 13: Participar en diversas formas de entretenimiento.
La Fundación para el Desarrollo de la Enfermería (FUDEN) ha elaborado el proyecto Conocimiento Enfermero Estandarizado (CENES) para profundizar en el conocimiento de cada una de las necesidades del modelo. Dicho proyecto fue llevado a cabo por el Departamento de Metodología Enfermera de dicha fundación. También Bellido y Lendínez (2010) abordan un PAE completo utilizando las bases conceptuales del modelo de Virginia Henderson.
3.2.2. Modelo de Dorothea Orem
En el modelo de Orem (1971) la valoración se organiza en función de los requisitos de autocuidado universales, en donde los profesionales de Enfermería identifican la habilidad de la persona para su autocuidado, si existe o no un déficit de autocuidado y en qué requiere ayuda para emplear, en su caso el sistema de enfermería en sus diferentes niveles. Se han publicado diferentes documentos de valoración enfermera, que toman como referente teórico el modelo de autocuidado de Orem. Un ejemplo es el estudio descriptivo transversal llevado a cabo por Martínez, Canalejas, Vera, Cid y Martín (2009) o la propuesta de hoja de registro de Casanova, et al. (2008). Otros trabajos exponen valoraciones detalladas de casos concretos, como Espino, Paula, Tizón Bouza (2013) y la validación de instrumentos específicos como la escala de valoración Self-Care Requisites Scale para su uso en la práctica hospitalaria y situaciones específicas (Roldán-Merino, et al., 2017).
3.2.3. Patrones funcionales de Marjory Gordon
Adicionalmente a estos ejemplos, y como consecuencia del desarrollo de la taxonomía enfermera (véase etapa Diagnóstico), Gordon, en 1982, estableció una propuesta de estructura de valoración organizada por once Patrones Funcionales de Salud (PFS). Estos patrones se definen como configuraciones de comportamientos, más o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano; y que proporcionan un flujo eficiente y eficaz para la valoración enfermera. Además, es el que recomienda la NANDA-I Internacional para organizar los datos en el PAE (Herdman y Kamitsuru, 2015). Los once PFS son los siguientes: percepción de la salud, nutricional-metabólico, eliminación, actividad-ejercicio, sueño-descanso, cognitivo-perceptivo, autopercepción-autoconcepto, rol-relaciones, sexualidad-reproducción, adaptación-tolerancia al estrés y valores-creencias.
Benavent, Camaño y Cuesta (1999) profundizan en el conocimiento de cada uno de ellos mediante una guía o manuales de valoración propuestos por Álvarez, del Castillo, Fernández y Muñoz (2010); así como el recurso publicado por FUDEN (n.d.). Es conveniente resaltar que, a diferencia de las otras teorías/modelos, Gordon (1982) plantea una estructura para la valoración con la finalidad de organización de la información; en ningún caso un modelo o teoría enfermera.
Una vez registrada la información de forma organizada y sistemática, se verifica que sea completa, sin omisiones y que permita realizar comparaciones de los datos recogidos con los que se consideran estándar. De esta manera es más fiable y seguro identificar posibles alteraciones o particularidades. Además, Enfermería deberá localizar posibles vacíos o incongruencias en la información: si faltan datos que podrían resultar importantes, si hay algunos que se contradicen y que hay que intentar interpretar para abordarlos. En todas y cada una de estas acciones no hay que olvidar la importancia de alcanzar el mayor grado de objetividad, frente a la subjetividad del profesional (Benavent, Ferrer, Francisco del Rey, 2010; Berman, et al., 2008).
3.3. Identificación de la respuesta humana
La fase última de la valoración es la etapa de diagnóstico. Algunos autores, los más recientes, la incluyen; otros anteriores, la omiten pasando a la siguiente etapa; aunque su utilización es necesaria actualmente, pues representa el culmen del análisis y síntesis de la información y su expresión mediante terminología específica.