6. Ejecución

También llamada aplicación. En esta etapa el profesional de enfermería realiza y/o delega las actividades programadas en la etapa de Planificación y registra las respuestas de la persona (Berman, et al., 2008). Cabe reseñar la posibilidad de que haya modificaciones en el momento de ejecutarlas, debido al constante cambio y evolución de la persona. Esto no significa que sea una fase puramente técnica, pues continúa requiriendo del desarrollo de pensamiento crítico y la toma de decisiones, así como de habilidades para un relación y comunicación eficaz con la persona; siempre y cuando el estado de salud del paciente lo permita (en un servicio de urgencias o unidad de cuidados críticos, hay una afectación clara de la comunicación). Berman, et al. (2008) describe tres habilidades que debe tener enfermería, combinándolas en función de la actividad a desempeñar:

• Habilidades cognitivas (intelectuales): resolución de problema, toma de decisiones, pensamiento crítico y creatividad.
• Habilidades técnicas (tareas, procedimientos o habilidades psicomotoras) relacionadas con los aspectos de carácter “manual” como el manejo de equipos, poner vendajes, inyecciones, canalizar vías venosas, realizar curas de heridas, etc.
• Habilidades interpersonales: actividades verbales y no verbales usadas para la interacción con los demás. Aquí se incluye la capacidad de comunicación. Phaneuf (1999) representa dos tipos de comunicación: por un lado, la comunicación funcional, es decir, que versa sobre información al contactar con los servicios de salud, como en el caso de una estancia en una institución sanitaria, ingreso en puertas de urgencias, etc. Por otro lado, la comunicación terapéutica, es decir, en la que establece un clima de aceptación, comprensión, confianza y respeto.

La etapa de Ejecución recoge tres fases (preparación, intervención y documentación), recalcando su división como algo puramente teórico, pues en la práctica se solapan y tienen una conexión directa entre ellas.

6.1. Preparación

Fase “puente” entre la planificación y la realización de las actividades. En ella se lleva a cabo un repaso y una reflexión sobre el plan de cuidados establecido, revisando los tiempos, recursos, complicaciones potenciales, etc. Enfermería en esta fase (Berman, et al., 2018; Iyer, 1997):

• Valida el plan de intervenciones propuesto, comprobando la idoneidad y necesidad ante los diagnósticos planteados, así como que sean consecuentes, individualizadas, realistas y seguras.
• Analiza los conocimientos científicos (práctica basada en la evidencia) y las técnicas que se requieren para cada intervención, con la finalidad de poder distribuir coherentemente las actividades entre los miembros del equipo.
• Localiza y controla las posibles complicaciones/efectos adversos, identificando los riesgos y estableciendo medidas de control y seguridad.
• Determina las necesidades reales de recursos materiales, personales y temporales; incluyendo, si es necesario, una ayuda para poder ejecutar las acciones.
• Crea un ambiente terapéutico, de confort y seguridad, adaptado a la persona, en términos de edad, nivel de consciencia, estado de salud biopsicosocial, valores y creencias.
• Respeta la dignidad de la persona y potencia su autoestima en la toma de decisiones.
• Anima, en todo momento, a la persona para que participe activamente en el cuidado (sensación de independencia).

6.2. Intervención

También llamada definitoria de la ejecución, pero no definitiva. Es el momento en el que se llevan a cabo las acciones. En ningún momento se deja de observar ni de recoger datos sobre la persona por si fuese necesaria la readaptación de lo programado o incluso la revaloración de una nueva respuesta humana (lo que justifica de nuevo la interrelación entre todas las etapas del PAE). Alfaro (2003) indica mediante el acrónimo CLIPVE, las acciones comunes a todas las intervenciones, contenido ampliado con aportaciones coincidentes de Berman et al. (2018):

• C: control de las acciones concretas y del equipo necesario para llevarlas a cabo.
• L: lavado de manos y colocación de guantes, si procede.
• I: identificación de la persona.
• P: proporción de un ambiente de intimidad y seguridad.
• V: valoración de la respuesta humana, que sigue siendo válida a la situación cambiante de la persona.
• E: enseñanza de lo que se va a realizar, qué sensaciones debe esperar la persona, qué se espera que haga y qué resultados se prevén; además de asegurarse que entiende, cuidando el tipo de lenguaje utilizado y evitando un uso excesivo de tecnicismos. Del mismo modo, informar a las personas del entorno, si procede.

Además de estas acciones comunes, Alfaro (2003) aconseja no realizar ninguna acción hasta que no se conozcan los motivos por los que se realiza, así como los efectos esperados; y comprobar siempre que las acciones se ajustan a los protocolos y normativa de la institución.

Dentro de esta fase se incluye la delegación de acciones a otros profesionales de equipo, a la propia persona o a cuidadores informales. Esto no exime de responsabilidad a enfermería, pues es ella quien supervisará la realización de dichas acciones (Berman et al., 2018). En la delegación, corresponde a enfermería: vigilar que no se vea comprometida la calidad del cuidado; evitar duplicidades en las acciones; e informar de la acción, su finalidad y los resultados esperados. Tampoco se debe olvidar que las tareas delegadas siempre deben registrarse y la persona debe conocer siempre quién es el profesional de referencia (Benavent, Ferrer, Francisco del Rey, 2010).

6.3. Documentación

Registro de todo lo que ha sucedido en la ejecución, fundamental para la investigación y para garantizar la calidad del cuidado. Para ello, el registro debe ser conciso (uso de abreviaturas, reglas nemotécnicas aceptadas), preciso y específico (cantidad de información suficiente sin ser excesivo); describir el cómo, cuándo, dónde y con qué frecuencia; especificar el resultado de las intervenciones y las observaciones efectuadas, los errores o negativas a seguir con el plan (en el caso de que las hubiere), así como las sensaciones percibidas sobre el estado físico y emocional de la persona. Si procede, se deberán anotar las opiniones, sentimientos y deseos del sujeto en relación con el cuidado prestado, utilizando sus palabras, y añadir si hay nuevas observaciones que se deben tener en cuenta, así como variaciones de la norma en relación al estado biopsicosocial. Finalmente, nunca hay que olvidar firmar el registro siempre e indicar la fecha (Alfaro, 2003).

Actualmente, la mayor parte de instituciones funcionan con sistemas computarizados, por lo que el registro a mano ha quedado prácticamente obsoleto. No obstante, en aquellos casos en que se realice es importante recordar, además de las consideraciones previas, escribir con la letra clara y no dejar líneas en blanco (trazar una línea en los espacios no utilizados). En contraposición a esto, en múltiples instituciones españolas se está trabajando en el diseño de planes de cuidados informatizados y estandarizados (Taxonomía NANDA-I, NOC, NIC) que sin duda facilitan el registro, además de agilizar la atención y la comunicación interprofesional. Obviamente, esto no implica olvidar la individualidad en el cuidado, ni la participación activa de la persona.

Los nuevos proyectos en algunas instituciones sanitarias españolas persiguen el diseño de historias de enfermería donde el profesional registre desde la valoración hasta la evaluación, con el uso de las Taxonomías enfermeras, y una epicrisis o informe de alta. En esta línea se han publicado trabajos en los que se realiza un análisis de la efectividad del uso del PAE, como el estudio observacional retrospectivo de Díaz y Paredes (2013) en el que se describe la evolución y características del diagnóstico de baja autoestima situacional y sus factores relacionados, en pacientes de las ciudades integrantes de la Comunidad Autónoma de Madrid, así como un análisis de los NOC, NIC utilizados y la eficacia de los diferentes planes establecidos. Otro trabajo realiza un análisis de efectividad de los roles y funciones sobre las intervenciones enfermeras en el patrón funcional de sexualidad para el paciente cardiológico en una sala de hospitalización en Sevilla, realizado por Ruiz, Guerra y Oliveros (2012). Esto conlleva, una necesidad de formación supeditada a una actualización constante de las herramientas informáticas y Taxonomías; sin detrimento de la calidad del cuidado (Brito, de Armas Felipe, Gómez, Jaime, 2011)

Con relación al formato de los registros, existe una gran variabilidad al igual que ocurre con los documentos de recogida de datos en la valoración. De forma general, se pueden describir tres tipos de registros (Benavent, Camaño, Cuesta, 1999). En primer lugar, los registros orientados al problema, conocidos también como SOAP, SOAPIE, SOAPIER (subjetivo, objetivo, valoración —assessment—, problema, intervención, evaluación y revisión). En estos registros el problema es el punto de referencia para que cada profesional ejerza sus funciones, facilitando la interdisciplinariedad y una visión global con secuencia narrativa del proceso. En estos registros puede presentarse una cierta dificultad a la hora de localizar una información concreta. En segundo lugar, los registros estructurados son aquellos en los que se sigue un modelo de cuidados enfermeros concreto (por ejemplo, Henderson, Orem). Esto implica que la institución tenga muy claro el modelo, y forme al equipo de profesional que vaya a utilizarlo en conocimientos específicos.

Hay instituciones que emplean registros centrados en la fuente de información (profesional), donde los datos aparecen cronológicamente y cada profesional toma nota en una sección determinada del registro. Estos historiales suelen llevar a una fragmentación de la información, una dificultad en la comunicación interdisciplinar y dificultades en la obtención de una visión global del caso, a diferencia de los centrados en el problema. Por último, se encuentran los registros informatizados, sobre lo que más se está trabajando en estos momentos, por las ventajas sumativas que conllevan; siendo el coste económico uno de los principales escollos. La mayor parte de ellos se codifican y estructuran en relación con el problema. En cualquier caso, sea cual sea el registro empleado, deberá adaptarse a la situación individual de la persona, evitar la duplicidad y facilitar la recuperación de información (Benavent, Camaño, Cuesta, 1999; Benavent, Ferrer, Francisco del Rey, 2010).

Además de los registros, la fase de documentación comporta también el informe verbal interprofesional. Como nociones básicas se recomienda empezar siempre con información básica; diferenciar claramente los aspectos que se nombran desde la perspectiva de la persona y cuáles desde la profesional; informar del proceso llevado a cabo durante el tiempo concreto; especificidad en los datos indicando qué está dentro y fuera de los parámetros normales y por qué; e intentar ser lo más objetivos posible (Benavent, Camaño, Cuesta, 1999).